据广东省东莞市人民政府网站2月24日消息，东莞市应急管理局公布了《东莞市松山湖“9·25”较大火灾事故调查报告》。

2020年9月25日15时许，位于东莞市松山湖高新技术产业开发区的华为团泊洼项目一在建实验室内发生火灾事故。事故造成3人死亡，直接经济损失约3945万元。

事故调查组认定，这是一起施工单位特种作业人员无证上岗、违规作业、安全管理不到位而引发的较大生产安全责任事故。

起火建筑为华为团泊洼研发实验室G2栋

此次火灾的涉事建筑物位于华为团泊洼基地内，系华为团泊洼研发实验室项目6号厂房， 被命名为“G2栋”。G2栋是单层超高大空间钢结构建筑，建筑占地 5583.05 平方米，总建筑面积 11087.92 平方米，地上 1 层，局部 4 层，建筑高度为 53.2 米，内部空间约为 25 万立方米。

△事发建筑 G2 栋鸟瞰图

G2 栋主体地上 1 层设计作为远场天线测试的暗室实验室使用，钢架结构，局部 4 层为附属楼，设计作为设备房、办公用房。

G2 栋内的远场天线暗室长约 85 米，宽约 44 米，高约 44 米，是受试设备电磁性能测试的实验室，拟主要用于测试 5G 信号，由外部主体建筑提供支撑的基础上建造，外层由屏蔽钢板围闭，内部顶棚和侧面安装吸波材料。

高温焊渣引燃，电焊工不具备特种作业资格，已被批捕

经调查，认定起火时间为2020年9月25日14时40分许，认定起火部位为 G2 栋内暗室顶棚东北角（距离暗室北墙约 1 米，距离暗室东墙约 25 米范围），认定直接起火原因为电焊工李云德在暗室顶棚上东北角进行电焊作业，高温焊渣引燃暗室内顶棚的环保型装饰胶、微波吸收材料（聚氨酯材料）等物质引发火灾。

调查组查明，电焊工李云德在不具备特种作业资格，且没有采取相关防范措施的情形下进行电焊作业，引发火灾，对事故发生负有直接责任。
2020年10月1日，李云德因涉嫌重大劳动安全事故罪被刑事拘留；11月6日，李云德被批准逮捕。

作为施工现场的消防安全责任人葛连龙，因未落实消防安全主体责任，枉顾电焊人员不具有相关操作资质而安排其上岗作业，现场安全管理履职不当，涉嫌重大劳动安全事故罪，已于2020年11月6日，被批准逮捕。

此外，松山湖华为团泊洼项目暗室吸波材料施工现场电焊作业组织人员、焊工之一（2019 年 12 月进场施工一个月后离 开）王海，其涉嫌在大连市为李云德等人伪造特种作业操作证， 已建议以东莞市人民政府名义发函致大连市人民政府，由大连市人民政府协调大连市公安机关对王海进行立案调查，依法 追究王海及相关人员的法律责任。

涉事建筑未验收即交付，吸波材料不合格

起火的G2 栋内建设的天线远场测试实验室，主要设施包括一套 5G 远场天线暗室和众多天线测试系统的设施设备。其中，“远场天线暗室”由中电科四十一所供应，北方工程设计院负责送货至东莞市松山湖华为团泊洼基地，并负责安装通过验收。不过实际上，北方工程设计院只做了暗室的屏蔽钢结构部分施工，而暗室吸波材料的设计、制作、安装等外包给了大连中山化工负责。

2019年11月，G2栋现场施工完成，施工、监理单位撤场，建设单位接管，并封闭管理。但由于华为投资控股有限公司与承建单位中国建筑一局（集团）存在经济纠纷导致G2栋未进行竣工验收。

2019年11月，在尚未组织竣工验收的情况下，华为投资控股有限公司将 G2 栋移交给华为技术有限公司使用，由深圳万科物业负责物业管理。随后，华为技术有限公司组织北方工程设计院进场施工暗室的屏蔽钢结构部分，北方工程 设计院向深圳万科物业签署《安全承诺书》。

2019年11月，北方工程设计院入场开始施工暗室的屏蔽钢结构部分，随后于2020年3月，完成暗室的屏蔽钢结构部分施工并撤场。2020年3月底，大连中山化工开始入场安装暗室吸波材料。

调查组表示，松山湖高新区建设工程质量安全监督站对G2栋擅自交付使用的情况掌握不清，未能及时制止，日常监督检查不到位，监管缺失。因此对监督站站长宋树全和土建质量监督员徐慧东，及松山湖城建局住建科科长司华峰，共3人被调查组建议分别给予了党纪政纪处分。

另外，根据调查报告显示，远场天线暗室是受试设备电磁性能测试的实验室，拟主要用于测试5G信号，外层由屏蔽钢板围闭，内部顶棚和侧面安装吸波材料。暗室内部的微波吸收材料使用数量巨大，现场已安装约1.6万平方米，现场仍存放约2000平方米微波吸收材料，火灾荷载巨大。同时，这些吸波材料氧指数经检测不合格，不符合合同约定和国家标准，大大降低了吸波材料的阻燃性。

事故造成3人死亡，直接经济损失3945万元

在火灾发生后，15时06分，万科物业保安张洪涛进入现场，15时09分，万科物业消防工程师刘尚晟进入现场，15时12分，万科物业消防监督员何广源进入现场，现场施工人员陆续离开现场。

监控视频显示，张洪涛（1993年9月10日出生）、刘尚晟（1986年1月18日出生）、何广源（1999年10月19日出生）等人进入火灾现场处置火灾时，没有充分做好自身防护措施，导致吸入有毒烟气，三人后在G2栋4楼北面检修走廊被搜索发现遇难。

本起火灾过火面积约4100平方米，火灾烧损部分建筑 结构、微波吸收材料、设备、办公用品、汽车及物品一批。根据《火灾损失统计方法》（GA185-2014）和竞胜保险公估 有限公司出具的《估损报告》进行评估，本起事故造成的直接经济损失约3945 万元。

约30分钟后报警，错过灭火最佳时机

调查报告显示，2020年9月25日14时40分许火灾发生后，园区内的企业、施工单位、物业等有关人员均没有及时向消防部门报警，而是在使用灭火器、消火栓等方式自行扑救，但效果不理想。
从最先发现冒烟到消防部门接到119报警电话，时间过了约30分钟，错过了最佳的灭火时机。消防救援人员到达现场时，火灾已进入猛烈燃烧阶段。

事故调查组认定，大连中山化工在发现火情时未第一时间报警求援，贻误时机,导致火势进一步扩大蔓延；深圳万科物业确认火情耗时较长，未第一时间报警；对火灾现场判断及危害认识不足， 相关人员没有做好自身防护的情况下进入现场，方法失当。 经评估，现场施工单位、物业管理方应急救援处置不当。

存在监管漏洞

调查报告称，在调查过程中，事故调查组分别致函东莞市住房和城乡建设局、东莞市工业和信息化局，问询有关涉事暗室建设的性质和监管责任。

东莞市住房和城乡建设局回复称，暗室建设不属于建筑法规定的与建筑配套的设备安装，暂无相关法律法规明确暗室建设的监管职能部门，也未查询到相关审批及报备的规定要求。

暗室屏蔽钢结构坍塌现场东莞市工业和信息化局回复称，经查省级和地市级工信部门均无负责电磁波暗室工程的日常管理职能，暗室建设无需向其报备。事故调查组咨询过广东省已建好类似电磁暗室的企业，得知建设电磁暗室时也未按建筑工程要求向政府部门报建审批，由企业自行建设。经了解，涉事暗室建设的参与单位基本是国内、行业内的领先企业，其中一家参与单位还是《电磁波暗室工程技术规范》（GB50826-2012）参与编写单位之一。行业、企业对暗室建设倾向于认为是设备安装而非建设工程，因此并未进行工程报建。

事故调查组查阅了国家标准《电磁波暗室工程技术规范》GB50826-2012，并对此规范进行了反复研究讨论，取得了两点共识。首先，对于如此巨大规模的暗室建设，并不仅仅是简单的采购设备进行安装，还涉及到建设工程施工；其次，按照上述规范要求，涉事暗室的建设过程中，应进行施工监理。

调查报告称，华为公司出于信息产业发展战略需要，加快建造先进的5G实验室也是国际形势所驱。5G电磁暗室建设属于通讯信息设备科学领域的前沿技术，属于新兴产业，行业、企业以及监管部门对其认识不足，以致发生监管漏洞，主要是客观原因所造成的。对该类型项目的建设是否需要报批目前尚未有明确的法律规定，根据职能法定的原则，监管部门很难对其进行全面的监管。

鉴于此，调查组建议东莞市政府明确东莞市内有关电磁暗室的建设和日常管理的部门和具体职责，由住建部门负责电磁暗室的建设全过程管理，由工信部门负责建成后的日常管理。

编辑：芯计-浪客剑

报告资料来源：广东省东莞市人民政府网站